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<title>商品注文・フォーム</title>
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</head>

<body bgcolor="#FFFFFF">
<br>
　 
<table width="580" border="1" cellspacing="1" cellpadding="1" align="center" height="40">
  <tr bgcolor="#000066"> 
    <td> 
      <div align="center"><font size="4"><b><font color="#CCCCCC">商品注文・フォーム</font></b></font></div>
    </td>
  </tr>
</table>
<form action="cgi-local/form5/mail.cgi" method=POST>
 <input type=HIDDEN name="subject" value="[ 商 品 注 文 ]">
  <input type=HIDDEN name="homepage" value="http://www.izumi-kk.com">
  <input type=HIDDEN name="mailto" value="online@izumi-kk.com">
 
  <table width="580" border="1" cellspacing="2" cellpadding="2" align="center">
    <tr bgcolor="#FFCCCC"> 
      <td height="30" colspan="2"><div align="center"><font color="#FF0000" size="2"><a href="cyumon-form2.html">※複数の商品をご購入の方はこちらのメールフォームからお願いいたします。</a></font></div></td>
    </tr>
    <tr bgcolor="#000099"> 
      <td colspan="2" height="30"><font color="#oooooo" size="-1"><b><font color="#FFFFFF" size="3">下記の必要事項をご記入の上、最後に『送信』ボタンを押してください。 
        </font></b>　</font></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td width="130" bgcolor="#CCCCFF"><font color="#333333"><font size=2>◆ 商品番号：</font></font></td>
      <td><input type="text" name="商品番号" size="30"></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td width="130" bgcolor="#CCCCFF"><font color="#333333"><font size=2>◆ 商品名：</font></font></td>
      <td><input type="text" name="商品名" size="30"></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td width="130" bgcolor="#CCCCFF"><font color="#333333"><font size=2>◆ 数　量：</font></font></td>
      <td><input type="text" name="数量" size="10">
        <font size="2">個</font></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td width="130" bgcolor="#CCCCFF"><font color="#333333"><font size=2>◆ お支払い方法 
        ：</font></font></td>
      <td> <input type="radio" name="連絡方法" value="銀行振込み"checked>
        <font size="2"> 銀行振込み 
        <input type="radio" name="連絡方法" value="郵便為替">
        郵便為替</font></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td width="130" bgcolor="#CCCCFF"><font color="#333333"><font size=2>◆ 振込予定日 
        ：</font></font></td>
      <td><input type="text" name="振込予定日" size="10"> </td>
    </tr>
    <tr bgcolor="#000099"> 
      <td height="25" colspan="2"><font color="#oooooo" size="-1"><b><font color="#FFFFFF" size="3">お届け先住所</font></b></font></td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ 郵便番号：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="郵便番号" size="30"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ 住　所：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="住所" size="65"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ お名前 
        ：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="お名前" size="30"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ ふりがな 
        ：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="ふりがな" size="30"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ 電話番号 
        ：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="電話番号" size="30"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ メールアドレス 
        ：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="text" name="メールアドレス" size="50"> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ 連絡事項：</font></font></td>
      <td width="400"> <textarea name="連絡事項" cols="50" rows="5"></textarea> </td>
    </tr>
    <tr> 
      <td bgcolor="#CCCCFF" width="130"><font color="#333333"><font size=2>◆ 連絡方法 
        ：</font></font></td>
      <td width="400"> <input type="radio" name="連絡方法" value="E-mailにて"checked>
        <font size="2">E-mail 
        <input type="radio" name="連絡方法" value="電話にて">
        電話 </font></td>
    </tr>
    <tr bgcolor="#000066"> 
      <td colspan="2">　</td>
    </tr>
  </table>
<br>
  <p align="center"><font size="2">●上記の内容でよろしければ送信ボタンを押して下さい<b>。</b></font></p>
  <table width="580" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0" align="center">
    <tr align="center" valign="middle"> 
      <td> 
        <input type="submit" name="submit" value="送信">
        <input type="reset" name="submit2" value="リセット">
      </td>
    </tr>
  </table>
  <p align="center"><font size="2"> </font> </p>
</form>
<blockquote>
  <div align="left"></div>
</blockquote>
</body>
</html>

